lunes, 13 de abril de 2015

Sde de Dolor Regional Complejo (SDRC-I)

El paciente con SDRC-I puede presentar una amplia variabilidad tanto en la presentación de sus síntomas y en la intensidad de los mismos. En líneas generales los pacientes pueden presentar dolor somático en diferentes intensidades, pueden existir presencia o ausencia de dolor neuropático, pueden existir grados importantes de disfunción motora o ser prácticamente nula la repercusión sobre la movilidad.
Sospechar el SDRC en pacientes con dolor desproporcionado para el evento desencadenante o para el curso evolutivo esperado. La presencia de alodinia o hiperpatía, y/o de edema, y/o de trastornos de la movilidad y/o de alteraciones de la temperatura en la extremidad afecta, debe hacernos sospechar la instauración de un síndrome de dolor regional complejo.
Es fundamental en el tratamiento de estos pacientes la Rehabilitación ( RHB ). Debe ser lo más precoz posible para restaurar la movilidad pérdida o evitar que empeore si no está muy afectada. La RHB debe contemplar que habrá dolor durante las sesiones; pero el dolor debe ser tolerable y soportable para el paciente. Cuanto más exhaustivo sea el control farmacológico del dolor, con mayor intensidad el paciente podrá realizar el programa de fisioterapia. Deben contemplarse movilizaciones pasivas, activas asistidas, activas, activas contra carga o resistencia gradualmente mayor. Las movilizaciones deben ser progresivas, incrementando su intensidad a medida que se vayan ganando grados de movimiento y tono muscular. Pueden asociarse ejercicios de plasticidad cerebral (terapia del espejo e imagen motora), magnetoterapia, baños de contraste... Si hay edema en la extremidad afecta asociar drenaje linfático. Si hay alodinia o hiperpatía asociar terapia de desensibilización. Al iniciar el programa de RHB es probable un moderado empeoramiento clínico durante las dos primeras semanas. Esto no debe suponer un abandono, ni siquiera temporal, del programa de fisioterapia establecido.

Tratamiento  médico-farmacológico:

-VITAMINA C: Se ha demostrado útil como profilaxis de la aparición de síntomas distróficos. Debe darse en pacientes que sospechemos que pueden evolucionar a SDRC. Dosis de1000 mg/día durante 50 días (Redoxón® 1 comprimido por la mañana durante 2 meses).

PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO: son los medicamentos que han demostrado una mayor efectividad en estudios y metaanálisis recientes. Por ello, deberían ser prescritos en toda forma incipiente o establecida de SDRC, salvo contraindicación médica, intolerancia o alergia.
- AINE: cualquiera de ellos. Con el que estemos más familiarizado. A las dosis habituales.
- CORTICOIDE: especialmente para formas iniciales que presentan componente inflamatorio (edema, dolor, rubor). Prednisona oral 30 mg/día en dosis única por la mañana durante 2 meses como máximo. Iniciar disminución progresiva de dosis hasta su retirada tan pronto el paciente empiece a mejorar de su semiología.
- BIFOSFONATOS: durante 8 semanas. Los estudios parecen avalar una mayor eficacia de éstos respecto a calcitonina. Se recomienda alendronato semanal (Fosamax® semanal en toma única semanal por la mañana en ayunas con 2 vasos de agua y sin realizar decúbito durante 30 minutos)
- PROTECTOR GASTRICO: para evitar gastrolesividad farmacológica.

CONTROL RIGUROSO DEL DOLOR: el objetivo es conseguir que el paciente tenga el mínimo dolor posible con los menores efectos secundarios. Puede ser difícil el control absoluto del dolor con la primera línea de tratamiento. Por ello, se recomienda prescribir al paciente medicación de rescate. Debe irse aumentando progresivamente la intensidad y la potencia analgésica de los fármacos, según requiera el paciente.
- ANALGESICOS CENTRALES: paracetamol 1 gr/8 horas o metamizol 500 mg/8 horas Si es insuficiente en aliviar el dolor asociar:
- PARACETAMOL + TRAMADOL: 1 comprimido cada 6-8 horas. Si el paciente presenta intolerancia (nauseas, mareos, vómitos) a la asociación de paracetamol- tramadol debe mantenerse el analgésico central y asociar un opiáceo mayor
- TRAMADOL: en pacientes que han tolerado la asociación paracetamol - tramadol pero mantienen dolor intenso. Se mantiene el analgésico central y se añade tramadol 50 mg cada 8 horas o 150 mg en dosis única nocturna al acostarse (Zytram®150 mg)
-OPIOIDES MAYORES: en casos donde el tramadol no haya sido efectivo en aliviar el dolor o el paciente no lo haya tolerado. Se recomienda el fentanilo en presentación de parche transdérmico, por su comodidad y seguridad en evitar sobredosificaciones. Utilizar en dosis de 12 mcg/72 horas. 5.5)
-FARMACOS PARA EL DOLOR NEUROPATICO: Si el dolor presenta características de alodinia o hiperpatía debería añadirse al tratamiento base para el dolor, pregabalina (Lyrica®) a dosis crecientes hasta un máximo de 75 mg cada 12 horas.  

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