martes, 19 de julio de 2011

Puntos de Referencia en las Ligamentoplastias de LCA en Rodilla

Se  basan  en algunas  bases  de  datos como son publicaciones de  guias  clínicas en la  HAS( Haute Autorité de Sante ,Enero 2008 ) y la “Knee stability and  movement,coordination impairments,knee ligament sprain”-J.Orthop Sports Phys Ther 2010.Ellas  se  basan en MBE ( Medicina basada en la  evidencia ) según nivel o grado  de  recomendación clínica van de A (muy recomendable) ,B (recomendable ),C ( ni recomendable ,ni desaconsejable ),D ( desaconsejable ) y I ( evidencia insuficiente , de mala calidad o contradictoria , y el balance entre beneficios y perjuicios no  puede  ser  determinado).
 
Se  divide  en 4  fases:

I-fase post operatoria inmediata

II-fase de  recuperación de  las  amplitudes  articulares

III-fase  de  recuperación muscular

IV-fase de  actividad  deportiva



I-Fase post-operatoria inmediata

 
a)    Puesta en carga  inmediata

-posible sin efecto  negativo sobre  la estabilidad
-recomendación nivel C

b)    Ortesis postoperatoria
 
-clínicamente la  utilización no  beneficia,no se  recomienda
-recomendación nivel B
-también hay publicaciones  contradictorias  con un nivel D
 
  Las  guias  clínicas  se  plantean la  dicotomía  en buscar el  equilibrio  entre  disminuir  la  inflamación  y  la  ganancia articular con la  estimulación neuromuscular.
  Es  muy  importante  también los  aspectos  tróficos a tener  en cuenta  siempre: reabsorción del  edema,hematoma,etc.

c)     EENM ( Electroestimulación NeuroMuscular )

-si para  el  aumento de  fuerza  cuadricipital
-recomendación nivel B

Según la  publicación “Effects of neuromuscular electrical stimulation “ de  la  JOSPT sobretodo  el  beneficio es  en la  primera  semana para  prolongarlo al primer  mes.Será  muy  importante  la  colocación y parámetros , se  empieza  de  forma  precoz, con los  electrodos sobretodo  en vasto  medial y en esta  fase igual o inferior  a 10 Hz que  también tiene  características  antiálgicas.


II-Recuperación de  la  amplitud
 
a)    Movilización inmediata

-mejora  la  amplitud y  disminuyen la  rigidez y los  dolores

-recomendación nivel B

b)    Recuperación posición cero de  extensión

-para  ver  la  diferencia  entre  las  2  extremidades se  puede  hacer  una  medición centimétrica desde  los  talones
-la  tensión ocurre en los  últimos grados de flexión o en la hiperextensión, ( “ direct in vitro measurement of  forces in the cruciate ligaments “ )

c)     La  recuperación articular tiene  que  ser cinesiológica

–a  veces  ocurren dolores  en hueco poplíteo por falta  de deslizamiento
-se  debe  valorar  el  dolor , si  es  por  la  causa  anterior lo  haremos con ligera  rotación y deslizamiento.


III-Recuperación muscular
 
a)    CCC ( Cadena cinética cerrada ) o CCA ( Cadena Cinética Abierta )

1-la CCC :

-tiene una  utilización complementaria para  mejorar la  estabilidad y la  coordinación muscular

-no  efecto  negativo sobre  la  laxitud  anterior ni  los rendimientos funcionales

-recomendación A

-tiene  una  mayor protección de  equilibración entre las  tensiones negativas y las  positivas

-contraindicado sobretodo en primeras  fases:

en pacientes  con pendiente  tibial superior a 10º ,que  no  tengan  problemas  en región posteromedial ( se  puede  realizar  el test de  cajón anterior con rotación externa para  la  comprobación ), y  la  lesión posterior del menisco medial.


2-CCA: la  resistencia  la  pondremos proximal y no  distal

b)    EENM

-inferior  a  10 Hz

-combinar  con corrientes  tetanizantes de 30 a 120 Hz

-mirar lugar y  dimensión de  electrodos: sobre  VM ( Vasto Medial ), elegir CCA para  pasar a cero extensión o en CCC si  está  en 0º para no pasar a hiperextensión


c)     Propiocepción

-complementario al entreno de  la  fuerza para  la  mejoría de  la  estabilidad y la  coordinación

-efecto  limitado sobre  tests funcionales,la fuerza  muscular y apreciación subjetiva del paciente

-sin efecto sobre  la  posición articular

-recomendación B

-la  reeducación de la  propiocepción se  hará  por  objetivos  motores ( propulsión, estabilidad,etc )

-haremos  transición progresiva de retorno a las actividades deportivas

-escoger bien las  técnicas  propioceptivas, ver  en tests articulares  el posicionamiento  activo , si hay más  de  5cms puede  ser  de  ayuda  una  ortesis para  compensar la  información propioceptiva.



IV-Retorno Deportivo


Se puede  utilizar  la  escala  funcional de  COFRAS